飞越秦川

飞越秦川

──通江县农村卫生体制改革巡踪

〇郭伟

桎梏之舞

“尔来四万八千岁，不与秦塞通人烟”。被秦岭、巫山、青藏高原、云贵高原围起来的四川盆地，地理环境恶劣，一夫当关万夫莫开，历来为兵家所不屑，古时常为流放徒刑之地，回避战乱之所。位于米仓山南麓，大巴山深处的通江县，是以老山边穷著称的国定贫县。

解放以来，个体行医者在政府引导下，以技术联合或资金入股的形式组建起来的乡镇卫生院，几十年来风风雨雨，全体医务人员兢兢业业，针对贫困山区缺医少药的现象，为人民的健康大业发挥过积极的保障作用。( 文章阅读网：www.sanwen.net )

但是，社会在发展，人民群众生活水平在不断提高，特别是随着市场经济体制的逐步建立和完善，乡镇卫生院因投入不足，房屋设备简陋，技术力量薄弱等诸多原因，服务功能日渐萎缩，面临生存危机。请看资料：

……全县乡镇卫生院70个，在职职工525人， 其中大部份乡镇卫生院是五、六十年代的修建的土木或砖木结构房子，其中危房占77％，80％以上的乡镇卫生院无住院设施、无手术室，几乎所有的乡卫生院都没有Ｂ超和Ｘ光机， 90％的乡镇卫生院未开展三大常规化验，其资产估值大多数在0.5-5万元之间，少数在5-15万元之间，极个别在15－30万之间。97年统计全县乡卫生人员月工资平均在200元以内，退休工资最低才47元(摘自通江县卫生资源调查报告)。

究其根本原因，一是山区经济发展缓慢，人民群众医疗消费水平低；二是卫生事业的投入不足，大卫生工作投入仅占县财政总支出的5.7％；三是作为福利事业，社会投入为零。乡卫生院人心不齐，管理混乱，技术薄弱，设备简陋，效益低下，各乡卫生院的发展也参差不齐，很不平衡。正如什字乡卫生院原任院长吴贵生所言：“我当了十七年的院长，就扫了十七年的地，关了十七年的门，卫生政策朦胧,投入不落实，职工生是国家的人，死是国家的鬼，积极性难调动。”

广大干群不满意，医务人员不满意。

常言道：巧媳妇难作无米之炊。山区乡镇的卫生院危房甚众，设备简陋，算有米么？业务人员或跟师学艺，顶替参工，或短训毕业，技术水平低下，是巧媳妇么？他们是带着脚镣手铐在跳舞啊。

山雨欲来

党的十五大精神忽如一夜春风来，迅速传遍了巴山蜀水。县委政府根据山区实际迅速确定了“调整和完善所有制结构，全力构建以非公有制为主体的县域经济框架结构”的发展思路。在县委中心学习组第一次学习十五大报告时，县委书记刘道平，县长王菲明确要求卫生部门在乡村大胆探索并推行医疗卫生机构产权制度彻底变革，促进卫生事业发展。庚即，县委副书记柏伦章挂帅，成立了卫生体制改革领导小组，县委政府明文颁发了《关于加快卫生体制改革的意见》，确定在坚持三个有利于基础上，大胆推行卖、租、股、并和公推公选院所站校长。逐步实现“政府管医不办医，抓防放医，提高县级医疗卫生单位服务水平，抓好区镇中心卫生院建设，搞活乡村医疗机构卫生工作”的战略目标。

广纳区广纳乡等卫生院实行了租赁制;

铁佛区曲滨乡等卫生院成立了股份制医院;

至诚区卫生院与至诚乡卫生院，民胜区卫生院与民胜乡卫生院，平溪区卫生院与平溪镇卫生院，瓦室区卫生院与瓦室镇卫生院，沙溪区卫生院与沙溪乡卫生院合并均一举成功。打破了全民集体人员所有制界限，从而大大激发了医务人员的工作积极性，减少了医疗机构重叠和资源浪费，提高了医疗服务水平。

县中医院在县委组织部、纪委、宣传部、人事、卫生局领导指导下，实行民主选举，率先在卫生系统拉开公平公开公选院长序幕，强烈的民主管理意识使十三位业务骨干勇敢地报名。通过严格的资格审查，其中七人面对全院职工登台演讲，他们激昂陈词，展现了可贵的信心和睿智者的深思熟虑。原任院长李须尧再次当选，他又从竟选者中择优挑选了三名副院长和院长助理。紧接着，民胜区卫生院进行公推公选，当副院长已达八年之久的李国兵被全院职工推上了院长岗位。

改革也促进了建设和发展。继防疫站在全省成为第三个县级一等防疫站，县人民医院、中医院达二级乙等标准之后，县妇幼保健院创建一级甲等保健院达标，通过专家验收。铁佛、民胜、平溪、麻石、广纳区卫生院加强内涵建设，顺利达到部颁一级甲等医院标准。

十五大要求全党、全军、全国各族人民高举邓小平理论伟大旗帜，进一步解放思想，符合历史要求，顺应华夏民心。改革如瓜熟蒂落的胎儿在母腹中燥动，如春风荡原野，百草归心。

旧体制正如秋叶漂摇，新机制显示蓬勃生机。

拍卖山坪塘这一重量级新闻如死水击石，牵动了每个山民的心。

特别值得大书一笔的，是卫生体制改革。

卫生改革领导小组研究决定对边远山区质量不高，效益不好，发展滞后的乡卫生院进行所有制变革。县卫生局迅速研究、拟定出台了卫生体制改革的试点方案，于是，铁溪区爆响了乡卫生院所有制改革的头条新闻──什字乡卫生院转瞬易主。

诺水弄潮

三十年代初，劳苦大众的救星共产党领导的工农红军入川了，那是通江县在二十世纪第一次传入了新思想，新观念，她激发了23万民众中48000余精英投身革命，至新中国成立仅留下了几百人。其中傅从碧、何正文、陈彬、吴仕宽、张显扬、张荣森、吴荣政、朱仕焕、陈福章、邓仕俊、刘海清等将军都出生在红色通江，并从这穷乡僻壤走上革命征途。李先念、廖承志等国家政要以及徐向前、王树声等446位将帅曾在通江这块热土上，进行了近3年艰苦卓绝的战斗。

无从考察，那时谁是第一个接受新思想的人，也无从考察，谁是第一个参加红军的人？党的十一届三中全会是开国以来又一次象核裂变一样的思想飞跃。党的十五大是这次核裂变的继续和升华，强烈地震撼着全县人民的心。

从西北到东南，鳞次节比的山脉，正如一簇簇，一群群，一组组，一级级涌动的潮。

谁又是第一个站在潮头的人呢？

幅园面积大，服务人口仅3600人的什字乡卫生院:

──组建于1956年，政府历年累计总投入4500元，现有离退休职工2人，在职职工4人。主要资产有一幢一楼一底的土木结构房屋，约占地340平方米，价值1.5万元。因长期无力维修改建已成危房，门窗陈旧，残垣断壁，破烂不堪。截止拍卖之日，债务累计5100余元 ( 摘自《什字乡人民政府关于拍卖乡卫生院的情况汇报》)。

根据县卫生体制改革的部署要求，铁溪区委区公所痛下决心：拍卖。

公元一九九七年十月二十日，全县第一个乡卫生院率先推向市场。该院残疾女职工张良蒲经过十多轮竟价以 36100元执定牛耳。

机会不是常有的。在均等的机会面前,能准确、及时把握机会的人──第一个吃螃蟹的人──就是时代的英雄。

谁也没有料到,首先站起来竟买乡卫生院的人， 竟是一位女性,并且是一位在10 岁时就患过小儿麻痹症而留下左脚终身残疾的中年妇女。

势如破竹

根据县委政府要求，卫生行政主管部门积极修订卫生产权制度改革方案，规范拍卖行为，完善后期管理。

97年11月6日，洪口区九层乡卫生院被何明文以34000元夺标。

深秋时节，洪口满山醉红的枫叶迎来远方的客人。11月13日，县委副书记柏伦章、县委常委宣传部长冯仕廉、副部长兼卫生局长黄建华等领导亲自参加洪口镇卫生院拍卖。四川省广播电视台“今晚十分”专栏节目主持人、记者赶赴现场采访。

11月16日，卫生局拟发了《关于乡村医疗机构拍卖实施方案》，对拍卖对象、拍卖范围、拍卖原则、拍卖方法、拍卖资金管理和使用、买卖双方的权利和义务、私立医疗机构的行业管理和卫生执法监督等方面作了详尽、具体、科学、操作性很强的安排部署。同时卫生局代为起草完善了各种操作文书。

11月18日，县卫生局《关于认真学习十五大精神，加快卫生体制改革的意见》印发各医疗卫生单位。

11月28日，长坪乡卫生院以35000元成交。

11月30日，中林乡卫生院以42100元成交。

12月8日，仅值0.5万元的会家乡卫生以14400元敲定。

12月 12日召开“通江县卫生体制改革流动现场会”,县委书记刘道平、人大主任陈宗歧、县委副书记柏伦章、县委常委、副县长段兴普、副县长罗梁娟等人大、政协领导出席会议。道平书记作了“坚决彻底改”的重要讲话。可以说这次大会把卫生体制改革推向了高潮。

同日泥溪乡卫生院以110000元被张国荣等6人买定30年经营权。

1998年1月6日,浴溪乡卫生院平稳易主。

2月26日,全县卫生工作大会召开，县委书记刘道平刚刚主持召开完毕县委九届一次全会后迅速赶赴大会并作了“坚决改，改中细，改后管”的重要讲话。

2月28日，在法律公证下，公开拍卖太平乡卫生院一锤定音。

……紧锣密鼓，声势浩大，此起彼伏，高潮迭起。

拍卖又叫炒卖，本来就极具轰动性，加之买主多，心情迫切，可想其竟买场面何等热闹──通江县卫生体制改革象放了一颗卫星。

热浪滚滚

从王安石变法到谭嗣同的君主立宪，改革历来就是促进社会发展的基本动力；也是一个风险很大，颇有争议的话题，常常众说纷纭，褒贬不一，沸沸扬扬，莫衷一是。

有赶潮而搏击者。

有平稳过渡而趁船者。

有洁身自好而隔岸观望者。

有幸灾乐祸，准备落井下石者。

……有人群，就有左中右。

在卫生产权制度改革进行到最艰难之时的一天深夜，刘道平书记和王菲县长针对卫生改革面临的难题和压力，互相交换意见并向地委作了汇报。在地委书记周登全的大力支持下，县委政府及时向卫生部门发出了“顶住压力，排除阻力，坚决彻底堵住旧体制的路，大开新体制之门”的重要指示。县委常委宣传部长冯仕廉要求县内报台等主要宣传媒体，加大卫生改革宣传力度，坚持用正确的舆论优化卫生体制改革外部环境。

要不是地县主要领导大力支持，要不是卫生局一班人同心协力，黄建华局长会感到很孤独的，甚至会感到压力太大。因为一时之间, 一系列需要思考的问题始料不及；一系列需要解决的问题接踵而至；一系列需要规范的内容扑面而来；热情的买卖双方的自发行为都需要善加引导──直压得人喘不过气来。

那些各式各样的态度都是正常的。现在不理解将来也会理解的。但是不能等到将来。必须迅速找到理论依据、法律依据和政策依据，并作出合理、合法的解释。

医疗卫生事业是带有一定经营性质的社会主义福利性事业，政府怎么能一卖了之？

──卖掉那些政府难以办下去的集体医疗机构, 它本身还是医疗机构，同时还有其他的全民、集体医疗机构和社团私立医疗机构，人民的医疗卫生需求不会没有着落。而且卖掉的是医疗一块，大卫生仍是政府在办。新任县委书记王菲自西欧考察回来后语重心长地对卫生局长说: “从国内外的实践证明和县情实际出发，我们推行的政府‘管医不办医’的战略是正确的,应当坚定信心。力争改革一批，规范一批，成功一批，坚持有序推进。”

医疗质量滑坡怎么办？

──长坪乡太鸿医院院长吴太原说：“请老百姓放心。我们买医院的目的虽然是想获利，但也只有提高医疗质量，降低医疗收费，保证药品质量，信誉提高了，老百姓才会到我们这里来就医，我们也才有利可图。”

他说的既象是常识又象是规律。

……大家问得有理，忧得有理, 这是关心卫生改革的具体表现。其实卫生局局长黄建华通过十多次深入调查研究,也早已定下了“以卖促建，以卖促管，以卖促发展”的改革策略。

出城四条交通干线，辖12个区2个区级镇。改革中，哪里遇到阻力，哪里有困难，县委分管副书记柏伦章、副县长罗梁娟、经伟宪和卫生局各位领导就出现在哪里。局党委副书记程书平,副局长贾月清、冯美成、汪萍、周书贵等领导分别带着卫生局统一起草、制作的十余种规章制度、建设标准，去规范买后“管”，他们在乡下住了一个多月，直到管好了才回局里。根据县委(98)5 号文件精神，各区乡在政府建立了卫生办公室，区（乡）党政分管领导任主任，从原乡卫生院业务骨干中抽出1-2人，其工资由同级财政全额预算，专门负责大卫生工作。卫生办公室建设做到“六有”，即有人员、有经费、有阵地、有制度、有职能、有绩效。督促各级政府妥善解决下岗职工买断工龄费用和养老保险等事宜。彻底解除职工与旧体制的劳动关系。部分人员可根据医疗机构设置规划，适当增设个体医疗机构以解决下岗职工再就业问题。

为了防止集体财产流失，县卫生体制改革领导小组要求各区公所、区卫生院、乡政府财政所派出专职会计事务小组坐阵进行清产核资。三溪乡卫生院在拍卖前，认真进行清产核资后关门上锁，停业以待，有效地加强了集体财产管理。

截止98年5月14日，全县已拍卖村卫生站112个，共成立了56个规范化的卫生办公室。拍卖乡卫生院19个，按现值估产907683.61元，标底总经额88.8万元， 拍卖回收资金104.235万元。

明显可见，国有资产是增值了；但19个乡卫生院总资产不及发达地区一个乡卫生院的总资产。

悠悠寸心

巴中地区卫生局派来了卫生改革专题调查组。

中共巴中地委书记周登全同志听了有关反应和情况汇报后决定深入卫生改革前沿进行实地调研。12月19日专程来通，在县委书记刘道平同志等县委、人大、政府、政协领导陪同下深入铁溪区长坪乡、什字乡卫生院走访和实地察看。仔细询问当地党政领导、职工、买主、知情群众，从各个方面认真分析拍卖的正负面效应。

周书记了解到：卖了乡卫生院，所有权变了但功能未变；主人变了但党的领导和卫生行政主管部门的监督与指导未变；分配方式变了，但政府投入未变(三变三不变)。

周书记了解到：乡卫生院下岗职工都十分拥护党的十五大精神。下岗职工均按县委(97)5 号文件关于一次性买断工龄标准：上年全县人均工资的1-3倍进行核发， 各地都解决得较好，没有怨言和争议。已改制医院除年老体弱退休者外，重新聘用原单位职工达80％以上。

周书记了解到：社会投入加大了。长坪乡太鸿私立医院在很短的时间内投入近7万元，添置了Ｂ超机、Ｘ光机、无影灯等设备，扩建30平方米手术室，自费派出一名招聘医生到县人民医院进修。据大概统计，19所医院私营业主在短短半年内，一共再注资约16.42万元。

周书记了解到：职工结构发生了变化，已改制的19个乡卫生院原有卫生人员99人，现有65人，人员压缩36％。中级职称比例上升30 ％。 职工工资从过去月平工资不到200元上升到月平500元，个别上1000元。职工为了免炒鱿鱼，多争取病人,自觉抓紧业务学习,服务态度普遍改善。

周书记了解到：所有已经转制的乡卫生院均维修了房屋，改造了危房，院容院貌焕然一新，不同程度地添置了设备，扩大了医疗服务范围。

群众说：以前我们作Ｂ超、Ｘ光透视要来回走一百多里山路到区卫生院或县医院去作，现在我们本乡就能作,少走路少花钱。医院服务态度好了，医疗水平提高了，乡卫生院还是卖了好。

周书记眉开眼笑了。他说，医疗卫生为山区农民脱贫致富奔小康发挥着保驾护航的重要作用，政府不能一卖了之，要千方百计管好办活。过去是政府办医，大病大疫的防治可以由政府包起来。现在由私人办，他们能拿出那么多钱对付灾害性事故么？所以政府要建立扶危济困基金，对特困儿童、特困母亲决不能见死不救。周书记当即表示从他的书记基金中拿出一点，刘道平书记也决定从民政事业费中拿出 50000元来为率先拍卖了卫生院的乡建立扶危济困基金。

周书记回地区后，亲自撰文《贫困山区乡村卫生改革的有益偿试》刊载地委《工作通讯》印发全区以正视听，支持改革。

周书记哪里是为那几幢破旧的危房而来？他是为了落实政府保障人民健康的职能而来，为了经济和社会事业发展大局而来。

从解放以来，个体医疗机构就作为全民集体办医的重要补充成份而存在，现在把几个乡卫生院交给个人办又何尚不可呢？只要加强管理，人民群众同样可以享受到优质的医疗服务。

3月2日，省卫生厅长卓凯星带领原省卫生干部管理学院院长祝彼得，省卫生厅政策法规处处长赵晓光等有关专家教授一行5人在地区副专员王治寿， 地区卫生局长王显顺等人陪同下专程来通调研卫生所有制结构调整、改革情况。临别明确指示：通江县是老山边穷地区，乡村卫生产权制度改革可以进行试点探索。随后，他主持厅党组会确定通江县为全省卫生体制改革的联系县。

4月15日，省卫生厅副厅长，省中医药管理局党组书记斯朗，带领省卫生厅科教处处长曾代万，妇幼处副处长陈筱军来通考察。斯朗副厅长认为“从产权形式上看，是卖掉了乡村医疗机构，但主动权仍牢牢地掌握在政府手中，在理论上是成熟的，可以大胆地探索。”

5月7日，正在中央党校学习的巴中地委副书记王吉安带领通江县委副书记柏伦章，县委宣传部副部长兼卫生局长黄建华，在中央党校向卫生部副部长殷大奎专题汇报了该县卫生改革情况。殷部长对通江卫生改革非常关心，支持试点并希望探索总结出经验。

也许我们可以松一口气了。各级各位领导站在党关心人民健康利益的高度，站在历史责任的高度给予了中肯的评价和积极的支持。通江县的卫生体制改革没有误入歧途。可以大胆地告慰老区人民：卫生改革者怀着一颗对党忠诚的赤子之心和为人民服务的满腔热情，甘冒矢石，甘洒热汗，为的就是你们的健康呀，各位父老乡亲。

满园春色

自从新华社内参“九成经济不姓公”、《中国卫生界》、《四川日报》、四川电视台“今晚十分”等专题报道后，先后有重庆江津市、四川省乐山、眉山、雅安、南充、华莹、万源、广安、达川、湖南省龙山县、陕西省南郑县等地(市)县组成的18支卫生改革考察团来通参观、考察、学习卫生产权制度改革。98年11月8日，巴中地区农村卫生改革现场会在通江召开，行署副专员王治寿在会议总结时充分肯定了通江卫生产权制度改革的成果，并要求其他县市从实际出发，学习借鉴，分类指导。

他们带回去的是卫生改革经验还是解放了的思想观念?我们不得而知。

事件不在大小，关键要看本质。从有剩余价值开始，就出现了商品交易并进一步出现了货币交易，人们习以为常。买掉几个政府办的乡卫生院，有人却大感非常，大肆非议。

为什么呢？这些人心里上承受不了。几十年来，他们在高度计划经济体制下，含着财政的乳头，在政府的怀里睡着了，长期养尊处优，养成了一批懒虫。改革触动了他们的利益，所以就哼哼然。

但他们是少数，不必挂怀。大江东去，浪淘尽千古风流人物。是非功过，自有后人评说。

这仅仅是19次交易，但又超过了八级地震，十二级台风。这来自十五大的震撼力仅仅波及考察者所在县区的乡卫生院么？

(一九九八年立秋)

原载《四川省跨世纪优秀文选》358-370页（1999.7.22）、巴中《热土颂歌》60（1998.10.19）、《通江卫生改革文选》（1998.11.9）