医学哲学若干问题

医学哲学若干问题

陈宣章

最近海医六二群内热议的实际上都是医学哲学问题。医学表面上研究的是人体，实际上是研究人体与环境（包括人类社会）的关系。人体的新陈代谢就是人体与环境的互动。任何疾病都是人体新陈代谢平衡的失调。病因学也应包括人体内部的许多因素，例如：人体内部的微生物，人体内部的代谢产物等等。病因作用于人体，与人体的免疫机制矛盾斗争，产生病程及其结果。人们常说“医学是经验科学”，其实不完全，医学是经验的不断总结并且上升到理论的科学。当然，理论永远是不完全的，需要不断地完全。临床医生研究医学哲学，这是一个飞跃。可惜，网络时代晚了一点。这个群内热议早20-30年，作用更大。

一.中医与西医。这是两个完全不同的体系，中医的五脏六腑与西医的脏器是不同的概念。“中西医结合”，各人理解不同。用西医的理论去解释中医，常常会跑偏。但是有三点的大方向不会错：1.用唯物辩证法去研究中医与西医。2.用最先进的方法论去研究中医与西医。3.研究任何问题，不能先有“观念”，再去“证实”。“观念”就是经验的初步印象，“证实”必须抱着客观唯物的态度，用数理统计进行如实的对比，得出真实的结论。切忌为了名利在研究中有意无意地做手脚。

传统中医的哲学基础是阴阳五行学说，是原始的辩证法，思想基础可能是玄学。传统西医的哲学基础是机械唯物论，思维方法是形式逻辑。“中西医结合”就要克服两者的片面性。

人体与环境的互动有其客观规律，医者的思维应该尽可能符合其客观规律。( 文章阅读网：www.sanwen.net )

二.疾病与征候。中医是辨证论治，同病异治、异病同治。西医是诊病论治，同病同治、异病异治（由同一细菌引起的不同部位炎症，不属于异病）。所以，有些人认为：中医是整体观念，西医是“头痛医头脚痛医脚”。对这种观点也要一分为二。

人体的内环境经过调理，使陈代谢平衡的失调得以纠正，有些病就能治愈。这里注重的是人体免疫机制。这是中医的优点。中医不但可治慢性病，也可治疗急性病。名医蒲辅周治疗急性小儿肺炎、乙型脑炎就是明证。用的是常用中药，并没有抗菌素、抗病毒药。有些已经被西医宣判为不治之症的病儿，竟然很快治愈。

西医的抗菌素并没有错，当机体与致病菌斗争时，及时打击致病菌，使平衡趋向机体一面，疾病很快治愈。但是，乱用抗菌素的弊病也不允许忽视。抗菌素导致部分致病菌的抗药性。这种后果并不局限于这个病人，还会波及全社会。另外，许多病毒有易变性和不可预知性，例如：流感病毒(主要是甲型流感病毒)。

三.个体与群体。

西医强调“可重复性”，而中医强调案例。许多被中医治愈的案例，为什么没有“可重复性”？用同样方法没有治愈另外一些病人，是因为两组病人在中医辨证论治上，属于不同的类型。中医的“玄”就在于医生没有真正掌握中医辨证论治的方法，没有辨对“证”，如何论对“治”？

中医的理论，同一个病人，不同的医生，说出不同的辨证，采用不同的论治，结果也就迥然不同。好像很玄乎，其实还是没有正确掌握人体的内在规律。这与西医不同。

西医用数理统计法，作出某药对某病治疗有效，也不是100%有效，有部分病人无效，结论只是95-99%可靠（P值小于0.05或0.01）。可是没有一个中医指责西医不“可重复性”。这就是中医与西医思想方法的不同。

按照自然规律，某有效药对某病的治疗作用，在人群中是呈常态分布，是一种对称的钟形曲线，具有均数等于0，标准差等于1的特点。西医对于“两头小”的例外只是解释。但是对于病人，则不是这么看。例如：某手术有1%的可能失败，对于这个失败的病人，则是100%的倒霉。西医用群体治疗结果来对待每一个病人，一旦失败，手术前签字的“告知”就没有任何作用。这也是西医医疗纠纷产生的一个原因。

中医有一句话：“治得了病，治不了命。”老中医都没有办法，这就是命中注定。如果让中医专家检查病案，查不出毛病，也就没有医疗纠纷了。中医的医疗规范比较简单。西医的医疗规范很复杂，医疗纠纷只看结果。再加上现今的医疗制度，把医疗变成了市场，既然病人出了钱，没有治好病就成了医疗纠纷；而医院方面，为了息事宁人，愿意赔偿。

四.医学是源于经验，医学有局限性，是不断发展的。按理，医疗系统对于每一个病人都是认真的，疑难病人有各级会诊制度，出现“意外”情况是难免的。但是，社会制度不允许“意外”情况发生。当然也有特殊情况，例如：脑外科，医疗纠纷极少。权威专家，医疗纠纷极少。疑难病症，医疗纠纷极少。

美国有个秘密的“医学沙龙”，全部是权威专家。他们在会面时，就是交流自己在医疗实践中的一些细节“失误”（当然是事后认真分析时总结的），以求同行在今后工作中借鉴。这种事情一旦外传，就会带来麻烦，所以极其秘密。当然，这里没有那种“同行是冤家”的恶习。不允许医生犯错误，也是一种恶习。只要医生不是粗疏作风，不是草菅人命，确实是因为客观原因，不应该对医生刻意苛求。把医疗事业搞成“高危”职业，最倒霉的还是病人。

五.医学模式问题。过去是生物医学模式，人就是一个高等生物，医学就是像研究一个动物一样，研究其生老病死规律。1977 年美国罗彻斯特大学精神病学、内科学教授恩格尔提出“生物-心理-社会”医学模式。为理解疾病的决定因素，达到合理治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑病人、病人生活环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。

病因学应该包括心理因素、社会因素，其中包括医生对病人的作用和医保制度。所以，单纯讨论医生的自我保护是很片面的。现在，医院都有律师，是对付病人的。中国医保制度是不完全的。医患关系的现状是畸形的。这些都可能成为病因。

六.基础医学研究的重要性。基础医学是临床医学的基础，不学好基础医学，临床很多就不知其所以然。也没有科研潜力和临床上升空间。国外非常注重基础学科，诺贝尔医学奖都是发给基础学科研究的。但是，在拜金主义影响下，搞基础医学研究不如搞临床医学研究，搞临床医学研究不如搞新药物研究。现今，搞养生保健更加吃香。急功近利者太多。

七.医学方法论的重要性。工人要提高效率，必须改进工具。医疗要提高效率，必须改进方法论。1987.1我任大连理论医学研究所助理研究员。1989.5我任中国医药生物数学学会华东分会理事兼学术组副组长。1992.7我任中国工业数学应用数学学会（CSIAM）医药数学分会全国委员会委员。1995.3我任第四届全国中青年医学方法论学术讨论会（福州）大会执行主席。

新的医学方法必须的前提是搞清楚研究问题的客观情况。例如：绝大多数临床病理学家认识到病理诊断常常有模糊性。问题就是，既然如此，为什么不用模糊数学处理呢？我在纺一医院获得的科技成果二等奖一项（1991年上海市科学技术成果公报），鉴定会上有个病理教授说：“如果***的模糊病理诊断行的话，要我们这些老头子干什么吃的？”这里也有一个问题，绝大多数病理医生不懂模糊数学。再如：中医的许多宝贵经验随着名医的去世而失传，有些人就用计算机模拟（计量医学方法）收到很好效果，其中就有关幼波治疗肝炎电子计算机诊疗程序临床应用。

现在，药学系必须高等数学过关，但是，医学系就差得多。为什么呢？国外情况不然。数理医药学的成果斐然。

八.建议：医学系应该把唯物辩证法的哲学课作为必修课。2018.4.8.